Foutmelding

  • Deprecated function: Array and string offset access syntax with curly braces is deprecated in include_once() (line 20 of /home/hilde/domains/nvasp.nl/public_html/includes/file.phar.inc).
  • Deprecated function: implode(): Passing glue string after array is deprecated. Swap the parameters in drupal_get_feeds() (regel 394 van /home/hilde/domains/nvasp.nl/public_html/includes/common.inc).

NVASP Richtlijn 2: Obstipatie in de psychiatrie

Publicatiedatum: 
14 april 2010

Begrippen

Obstipatie bij volwassen psychiatrische patiënten is een aandoening waarbij sprake is van een onbevredigende defaecatie gekenmerkt door infrequente ontlasting (< 3 maal per week) en/of moeilijke passage van de ontlasting. Onder moeilijke passage wordt verstaan klachten van: persen, outlet-obstructie, onvolledige ontlediging, harde/keutelige ontlasting, langdurige stoelgang en noodzaak van manuele evacuatie. Dit kan acuut of chronisch optreden. In de psychiatrie kan deze aandoening zich atypisch of zonder klachten presenteren.

Hoge obstructie: bij “slow transit" obstipatie is er vertraagde dikke darm passage van de voedselprop.

Lage obstructie: stagnatie van faeces treedt op als baroreceptoren in het rectum zo ongevoelig geworden zijn dat vulling pas bij een hogere druk herkend wordt en de reflectoire defaecatiereflex later optreedt. Dit kan leiden tot rectale impactie.

Paradoxale of overloopdiarree: dunne ontlasting die het gevolg is van gisting van ontlasting proximaal van een faecesprop, waterdun en te herkennen in het ondergoed.

Richtlijnen diagnostiek

(Hetero)-anamnese

Defaecatie-anamnese gericht op frequente en/of moeilijke passage. Flatus, loze aandrang, pijn, rectaal bloedverlies, soiling, (overloop)diarree, encopresis, buikpijn, misselijkheid, braken, mictieklachten, onbegrepen klachten, collaps, delier, gedragsverandering, anorexie, insulten. Observatie verpleegkundigen: (massale) hoeveelheid, frequentie, harde buik.

Ter differentiatie van oorzaken: o.a. eet/drinkpatroon, (in)activiteit, medicatiegebruik (laxantia-abusus), gewichtsverlies, psychiatrische, gynaecologische, urologische, interne en neurologische problemen, familie-anamnese.

Alarmsymptomen die wijzen op een onderliggende oorzaak en direct verder onderzoek vereisen zijn: een veranderd defaecatiepatroon, plotselinge verergering met pijn, aanwezigheid van bloed en slijm, pijnlijke imperatieve drang, nachtelijke buikpijn, algemene malaise, koorts, gewichtsverlies (>3 kg in een maand).

Lichamelijk onderzoek

Inspectie: buik opgezet, anoperineale gebied (hemorroïden), ondergoed, verzakking bij persen, bleke sclerae.

Auscultatie: ileusperistaltiek: spaarzame peristaltiek, gootsteengeruisen.

Palpatie: faecoliet in colon descendens/tumor. RT: sfincterspanning (daalt bij chronische obstipatie), verzakking, fissuren, pijn, volle lege ampulla recti, consistentie, bloed.

Aanvullend onderzoek bij verdenking op niet-idiopatische oorzaak of complicatie

X-buikoverzicht: coprostase, vloeistofspiegels. Lab: TSH, Ca, elektrolyten, BSE, leuco’s, Hb, urinesediment. Coloscopie, evt. sigmoidoscopie. X-colon: voor aantonen van structurele afwijkingen en met name megacolon en dolichocolon. Colonpassagetijdmeting.

Evaluatie

Stel de diagnose obstipatie als voldaan wordt aan de criteria bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Onderscheid hoge obstipatie van lage obstipatie. Inventariseer oorzaken en complicaties.

Richtlijnen Beleid

Voorlichting

Bewustmaken van groot probleem van obstipatie binnen de instelling en de noodzaak van preventie en behandeling. Late diagnose en behandeling beïnvloeden de prognose negatief.

Patiënt en verpleging doordringen van belang van vezelrijke voeding, voldoende vocht en beweging.

Stoelgang na opstaan en na de maaltijd door beantwoording van defaecatiereflex met toiletgang. Adviseer hurkhouding (voetenbankje) en de tijd nemen voor de defaecatie.

Voorlichtingsfolder op de afdeling voor patiënt en verpleging.

Defaecatiepatroon, voeding, vochtintake en beweging aandachtspunten maken in behandelplan. Vaste plaats in het EPD. Zorg voor goede inrichting van het toilet.

Niet medicamenteuze behandeling

Vezelrijke voeding (diëtiste, folder), voldoende drinken (2 liter), bewegen. Manuele evacuatie.

Medicamenteuze behandeling

Welke obstipatie veroorzakende medicatie kan gestopt of in andere medicatie omgezet worden?

Bij hoge obstipatie:

Orale medicatie niet bij darmobstructie. Wees bedacht op te sterke dehydratie en hypokaliemie, met name bij ouderen en diureticagebruik.

Stap 1 Volumevergrotende middelen (psylliumvezels, zemelen; effect na 2-3 dagen , macrogolen; effect na 1-2 dagen). Middel oplossen in glas water + glas water extra drinken! Bijwerkingen: flatulentie, opgeblazen gevoel, opgezette buik.

Stap 2 Osmotisch werkende laxantia (disachariden; 1 dd 15-60 ml lactulose of lactilol; effect na 1-2 dagen, MgO, Mgsulfaat, Nasulfaat, Nafosfaat; effect binnen 3-6 uur) Eventueel combinatie van Nasulfaat en macrogol.

Bijwerkingen disachariden: flatulentie, opgeblazen gevoel en opgezette buik.

Magnesiumbevattende zouten zijn gecontra-indiceerd bij gestoorde nierfunctie en natriumhoudende zouten bij decompensatio cordis.

Stap 3 Contactlaxantia (bisacodyl 5-10 mg dd; niet combineren met melkproducten of antacida, effect na 5-10 uur, natriumpicosulfaat 8-12 druppels dd; effect na 10-14 uur, senna-alkaloiden). Alleen bij onvoldoende reactie op vorige stappen, bij obstiperende medicatie die niet gestaakt kan worden, bij slow transit colon, bij verlies van rectale reflexmechanismen, bij ernstige buikspierzwakte, bij ziekte en inactiviteit.

Bij uitgangsobstipatie:

Bij stagnatie faeces in rectum en bij rectale impactie: bisacodyl supp.; effect na 15-60 min, microklysma's; effect na 15-30 min, klysma's van > 100 ml of hoogopgaande klysma's van 1-2 liter. Combineer de rectale medicatie met stap 2.

Bij opiaatobstipatie:

Als orale middelen onvoldoende soelaas bieden of onmogelijk zijn kan methylnaltrexon 0,15mg/kg subcutaan worden toegediend.

Verwijzing

Bij verdenking behandelbare oorzaken, bij optreden complicaties en bij onvoldoende effect van het gevoerde beleid.